作者：白明明张校辉
单位：医院
简要病史患者，男，57岁，慢性肾衰竭病史，间断咳嗽20余年，因反复发热、贫血、乏力、右膝及以下肢体疼痛16天入院。入院查体：体温（T）:39.9°C：脉搏（P）：87次/分，呼吸（R）：19次/分，血压（BP）：/91mmHg，贫血貌，颜面无浮肿，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，双侧呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。
血象：WBC8.58×/L，RBC3.60×/L，Hb88g/L，PLT×/L，外周血涂片分类：中性晚幼粒细胞1%，中性杆状核粒细胞31%，中性分叶核粒细胞54%，淋巴细胞5%，单核细胞9%，成熟红细胞轻度大小不一，血小板成堆可见。
骨髓象：有核细胞增生明显活跃；粒系占80%，以中晚期细胞为主，原始粒细胞1.5%，红系占13.5%，粒红比为5.93：1；成熟红细胞轻度大小不一；全片共数巨核细胞只，分类25只，其中幼稚型1只，颗粒型14只，产板型8只，裸核型2只；血小板成堆可见。铁染色：外铁（+）内铁4%，中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）：积分分，阳性率92%，考虑慢性系统性疾病贫血伴有感染表现。
骨髓活检：见到两处肉芽肿结构，如图所示：
图1a骨髓切片中的多核巨细胞
图1b骨髓切片中的上皮样细胞肉芽肿
患者骨髓涂片显示有感染表现，骨髓活检检出肉芽肿结构，笔者想到是否存在结核或布鲁氏杆菌等感染。
查阅患者其他实验室检查及电子病历显示CRP：.50mg/L（0-6mg/L），PCT：5.33ng/ml（0-0.5ng/ml），肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM、呼吸道合胞病*IgM、腺病*IgM、柯萨奇病*IgM均为阴性，真菌葡聚糖5.0pg/ml(0-10pg/ml)，γ-干扰素释放试验测定：淋巴细胞培养+干扰素测定16SFC/2.5*PBMC（0-6），外送布病检查：虎红平板凝集实验阴性，布氏杆菌凝集试验阴性；胸部CT：1.两肺弥漫粟粒影，右肺下叶斑片影伴空洞及钙化，肺结核？请结合临床及实验室检查；2.两肺上叶少许支气管扩张；3.两侧胸膜增厚伴钙化，左侧少量胸腔积液；4.纵膈淋巴结肿大。
院内会诊，考虑粟粒型肺结核，建议行纤维镜肺泡灌洗进一步查抗酸染色，结核分枝杆菌核酸，医院继续治疗，与患者沟通后，患者表示知情同意。
案例讨论骨髓肉芽肿是指肿胀的上皮样组织细胞聚集而引起的一种骨髓基质反应，周边可围以淋巴细胞，浆细胞等，上皮样细胞可融合成多核巨细胞，上皮样结节中心可出现干酪样坏死现象，骨髓切片中肉芽肿的数量可为单个或多个。
骨髓肉芽肿在临床上不常见，文献报道骨髓活检发现肉芽肿的几率约为0.3%-2.2%[1]。引起骨髓肉芽肿的最常见的病因包括感染性疾病、结节病及恶性肿瘤等[2]。结核分枝杆菌、血液肿瘤和病*性肝炎是我国骨髓肉芽肿常见的三大病因[3]。虽然骨髓肉芽肿可发生于多种疾病，无特异性的诊断价值，发现骨髓肉芽肿，也必须结合临床，做进一步的检查确诊，但却能为鉴别诊断提供一定方向。
本例患者间断咳嗽，两月前胸部CT显示：1.两肺炎症，右肺下叶为著；2.两侧胸膜肥厚粘连并左侧少量胸腔积液；3.右侧不规则含气囊腔；4.两侧腋窝及纵膈内多发淋巴结；5.两肺肺气肿等，痰涂片抗酸染色阴性。本次入院，患者主要表现为发热（以夜间为重）、乏力、食欲减退、贫血、右膝及以下肢体疼痛，胸部CT呈现特征性的弥漫粟粒影，右肺下叶斑片影伴空洞及钙化，γ-干扰素释放试验结果增高，考虑粟粒性肺结核。其后在骨髓切片发现肉芽肿，说明肺结核感染已播散至骨髓。骨髓结核是血行播散型结核的骨髓改变，临床表现不典型，缺乏特异性或敏感性的实验室诊断依据，骨髓活检肉芽肿样改变是骨髓结核诊断的重要实验室指标之一，但骨髓结核的确诊要结合临床表现及其他检查指标综合判断[4]。
对于长期不明原因的咳嗽，发热，抗感染治疗无效，淋巴结肿大，伴血细胞减少，无血液系统疾病的患者应警惕结核病的可能，必要时行骨髓涂片及骨髓活检联合检查协助诊断。
[1]EidA，CarionW，NystromJS.DifferentialDiagnosesofBoneMarrowGranuloma.WestJMed;:-.
[2]HugoL，FfrenchM，BroussolleC，etal.Granulomatouslesionsinbonemarrow:Clinicopathologicfindingsandsignificanceinastudyof48cases-ScienceDirect[J].EuropeanJournalofInternalMedicine，，24(5):-.
[3]冯俊，张弘，钟定荣.骨髓肉芽肿病20例临床分析[J].中华内科杂志，，48(6):-.
[4]冀小波，汪彩红，邱君克，等.骨髓结核病一例及文献复习[J].浙江中西医结合杂志，，30(01):53-55.
编辑：任里程审校：小冉
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