十几年前，我用附子的常用量是6～30g，最多则一二百克。但近几年我用附子常常只用3～6g，甚至在乌梅丸中针对某些特定的情况，只用0.5～3g。而且不仅附子只用0.5～3g，其他药物如细辛、肉桂、花椒、干姜、*连等也用极小量。那么小的剂量能起作用吗？事实证明，效果颇佳。
下面3则医案，用的都是乌梅丸，治疗的都是一种特殊的睡眠时冷热失调状态：入睡时在冷热方面是某一种状态，到半夜则转化为另一种状态。这种病证，我以往在各种中医书籍或医学期刊中没有见到过，我却已遇到过多例。现在提出来，供同道们参考。
01Z某，男，37岁。
年11月7日初诊。
主诉：失眠3年。
病史：失眠，入睡难，睡眠浅，刚睡的时候人怕热，出汗，慢慢就怕冷，到早上更冷，白天也怕冷。平素神疲乏力，易怒，口臭，口黏，嗳气，纳可，容易咳嗽，有手汗。大便多数正常，但容易着凉拉肚子。面色不华，舌胖紫、边有齿印，苔*白腻、裂纹，脉弦滑。
处方：柴胡9g，*芩9g，姜半夏9g，*参30g，甘草6g，生姜9g，茯苓20g，猪苓20g，泽泻12g，白术20g，肉桂3g（后下），细辛3g，*连3g，花椒2g，干姜2g，乌梅6g，*柏9g，当归6g，附子3g，生晒参粉6g（吞），10剂。
年11月21日二诊：睡眠好转，原先先热后冷的症状明显好转，出汗已除。舌脉如前。
处方：守初诊方。去附子；改姜半夏20g，*连2g；加石菖蒲30g，10剂。
年12月3日三诊：睡眠进一步好转，先热后冷的症状已除。口臭除，早上有*痰。面色已华，舌脉如前。
处方：守初诊方。去花椒、附子；改姜半夏20g，*连2g，*柏6g，当归3g；加石菖蒲30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，7剂。
年12月10日四诊：睡眠与精力明显好转，手汗除，早上之痰减少，但膝盖容易凉。舌苔转为薄白腻，脉弦滑。
处方：守初诊方。去花椒、当归、附子；改姜半夏25g，*连2g，*柏6g；加石菖蒲30g，冬瓜子30g，生薏苡仁30g，苍术20g，骨碎补15g，补骨脂15g，7剂。
年1月21日五诊：最近工作太忙，出差极多，未能按时复诊，劳累操心又引起失眠，但睡觉时先热后冷之症未作。舌胖紫、边有齿印，苔薄白腻、有裂纹，脉弦滑。
处方：守初诊方。去细辛、*连、干姜、花椒、*柏、当归、附子，改姜半夏25g；加石菖蒲30g，苍术20g，柏子仁40g，酸枣仁50g，杜仲30g，续断30g，14剂。
按语：
这位患者在身体冷热方面是这样一种情况：白天是怕冷的，入睡时是怕热的，甚至要出汗，睡着了慢慢怕冷了，越往早上越冷。其他方面，他还有失眠、乏力、易怒、口臭、容易腹泻等症状，舌胖紫、边有齿印，苔*白腻、有裂纹，脉弦滑。所以病机较复杂，辨为肝郁脾虚、水湿内停、阴阳失调，选用小柴胡汤、乌梅丸、五苓散加减。方中并没有用什么安神药物及其他对症药物，但因药中病机，故初诊即效。然患者正在创业，工作很忙，过于操心，加之频繁出差，年年底停药后，失眠慢慢又起，但其睡觉时先热后冷之症未作。其处方中针对睡觉时先热后冷状态的，主要是乌梅丸。方中附子等多数药物只用2～3g，效果却很好。
02W某，男，45岁。
年2月25日初诊。
主诉：晚上睡觉时冷热失调1周。
病史：最近1个多月来工作忙，压力大，比较疲劳。近1周晚上，刚睡时觉得冷热正好，但半夜2点左右冷醒，加盖毯子后又渐渐感觉燥热，但无汗出。大便、胃纳尚可。舌紫，苔薄白，边有齿印，脉弦。
处方：乌梅6g，细辛0.5g，肉桂0.5g（后下），*连1g，*柏1g，当归3g，*参12g，川椒0.5g，干姜0.5g，附子0.5g，生晒参粉6g（吞服），7剂。
年3月11日告知：服药3剂上症消失，精力好转。
按语：
本案症情相对简单，患者的冷热失调主要表现是：刚睡时觉得冷热正好，但半夜2点左右冷醒，加盖毯子后又渐渐感觉燥热，但无汗出。用乌梅丸原方轻剂，附子、干姜、川椒、细辛、肉桂各仅用0.5g，*连、*柏各仅用1g，服药3剂睡觉时寒热失调之症即除。谁说那么小的剂量不能治病？
03孙某，女，48岁。
年3月29日初诊。
主诉：冷热失调多年。
病史：多年来经常睡到半夜觉得热而醒来，想出汗但无汗，但入睡时感觉温度是正常的，春秋季明显。近来月经紊乱，白天烘热汗出，一日5～6次，但又怕冷，易受凉。纳可，便调。舌苔薄腻带*，脉细弱。
处方：乌梅1.5g，细辛0.5g，肉桂0.5g，*连0.5g，*柏1.5g，当归1g，*参4.5g，川椒0.5g，干姜0.5g，制附子0.5，8剂。
4月12日二诊：服上药二三天后，半夜冷热不调之症消失，白天烘热汗出亦除。补诉：本来眼睛干涩，服上药后干涩明显减轻。舌苔薄腻，脉细弱。
处方：守初诊方。加柴胡2g，赤芍2g，枳壳2g，甘草2g，7剂。
按语：
这则医案最让人眼前一亮的还是剂量！整个处方10味药，其中超过一半的药物只用0.5g，剂量加在一起也只有11.5g，但疗效却相当好！
患者冷热失调，主要表现在入睡时正常，睡到半夜则热醒，但没有盗汗，已有多年。近来则有更年期症状，白天觉得怕冷，却又烘热汗出。故用乌梅丸燮理阴阳，方证合拍，效如桴鼓。
临床用药剂量的多寡，应根据患者实际情况，当多则多，当少则少，不可胶柱鼓瑟。如前所述，我用附子，最多曾用过一二百克，但少则仅用0.5g；用*芪多则g；用制半夏多则g；用苍术多则60g；用麻*多则30g；用桂枝多则30g；用鸡血藤多则90g；用茯苓多则g；用葛根多则g。拙著《半日临证半日读书》有一篇《小方大方不可拘泥》，用实例讨论了小剂量小方用药与大剂量大方用药，读者也可参阅之。
本文摘自《半日临证半日读书·二集》
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